ÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL
ARTICLE
Doi: 10.5798/diclemedj.0921.2011.04.0053
Erken doğum eyleminin
tedavisinde Magnezyum Sülfat ve Ritodrin Hidroklorürün karşılaştırılması
The comparison of Magnesium Sulfate and
Ritodrine Hydrochloride for management of preterm labor
Hatice Ender Soydinç1, Gonca Yıldırım2, Metin
Nurluoğlu2
1 Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları
ve Doğum Anabilim Dalı, 21280, Diyarbakır, Türkiye
2 Kanuni Sultan Süleyman Eğitim
ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü, İstanbul, Türkiye
Yazışma Adresi / Correspondence:
Dr.
Hatice Ender Soydinç, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve
Doğum AD, Diyarbakır, Türkiye
Email:
endersoydinc@hotmail.com
Geliş Tarihi / Received: 13.01.2012, Kabul Tarihi / Accepted: 20.04.2012
ÖZET
Amaç: Erken doğum eylemi tedavisinde kullanılan magnezyum
sülfat ve ritodrinin etkinlik, maternal ve fetal sonuçlarının
karşılaştırılmasını amaçladık.
Gereç ve yöntem: Erken doğum eylemi tanısı ile yatırılan 28-36.
gebelik haftaları arasında 80 gebe kadın rastgele iki gruba ayrıldı. Bir gruba
magnezyum sülfat, ikinci gruba ritodrin hidroklorür tedavisi uygulandı. Erken
doğum eylemi, servikal değişikliklerle birlikte 10 dakikada en az iki
kontraksiyon olması şeklinde tanımlandı. Magnezyum sülfat 4,5 gr/saat bolus
verildi ve 1-2gr/saat infüzyon hızında devam edildi. Ritodrin hidroklorür, 50
mcg/dakika infüzyon şeklinde başlanıldı ve kontraksiyonlar duruncaya veya ciddi
yan etkiler oluşana kadar 15-20 dakikada bir 50 mcg/dakika arttırıldı.
Tokolitik etki ve maternal-fetal sonuçlar istatistiksel olarak karşılaştırıldı.
Bulgular: Her iki tokolitik tedavi grubu arasında doğumun ≥48
saat ve ≥7 gün uzatılması, gebeliğin 36. gebelik haftasından sonra
sonlanması, kazanılan gün sayısı ve doğumdaki gebelik haftası açısından anlamlı
fark bulunamadı. Her iki grupta yaşamı tehdit edici ciddi yan etki saptanmadı.
Yan etkiler magnezyum sülfat grubunda ritodrin grubuna göre daha az gözlendi.
Her iki grubun ortalama yenidoğan ağırlık ve apgar skorları arasında anlamlı
fark saptanmadı.
Sonuç: Magnezyum sülfat ve ritodrin hidroklorür,
tedavilerinin etkinlik, fetal ve yenidoğan sonuçları arasında fark bulunmadı.
Ancak maternal yan etkiler dikkate alındığında magnezyum sülfat tedavisi
ritodrin hidroklorüre göre daha üstün bulundu.
Anahtar kelimeler: Erken doğum eylemi, magnezyum
sülfat, ritodrin hidroklorür, tokoliz
ABSTRACT
Objectives: We aimed to compare the efficacy, and maternal
and fetal outcomes of magnesium sulfate and ritodrine hydrochloride treatments
in preterm labor.
Materials and methods: Eighty pregnant women with premature labor
between 28 and 36 weeks of pregnancy were divided into two groups randomly. One
group received magnesium sulfate and the other received ritodrine
hydrochloride. Preterm labor was defined as the occurrence of at least two
contractions in 10 minutes accompanied by cervical changes. Magnesium sulfate
was administered as a
Results: There was no significant difference between
both tocolytic treatment groups in terms of the prolongation of pregnancy ≥
48 hours and ≥ 7 days, termination of pregnancy after 36 weeks, the
delayed the number of days after onset of preterm labor and gestational weeks
at the birth. Life-threatening serious adverse effects were not observed in
both groups. Side effects were less observed in magnesium sulfate group. No
significant difference was found in newborn weight and apgar scores between two
groups.
Conclusion: There is no difference between these two
treatments for efficacy, fetal and neonatal outcomes. However, considering the
maternal adverse effects, magnesium sulfate treatment is superior to ritodrine
hydrochloride.
Keywords: Preterm labor, Magnesium sulfate, Ritodrine
hydrochloride, Tocolysis
GİRİŞ
Erken doğum, 20. gestasyonel
haftadan 37. gestasyonel haftanın sonuna kadar herhangi bir dönemde doğum
ağrılarının başlaması ve doğumun sonlanması olarak tanımlanmaktadır.1
İnsidensi, populasyona ve risk faktörlerinin varlığına göre değişmesine rağmen,
2005’de tüm doğumların %12,7’sini oluşturduğu bulundu.2 Etyolojisi
kesin olarak bilinmemekle birlikte birtakım risk faktörlerinin erken doğum
oluşumunda etkili olduğu saptanmıştır. Bu risk faktörleri arasında daha önce
erken doğum öyküsü, maternal yaş, aile öyküsü, servikal kısalık, uterin
anomaliler, düşük sosyoekonomik düzey, sigara-alkol kullanımı, polihidramnios,
çoğul gebelik, maternal enfeksiyonlar sayılabilir.3-7 Erken doğum
eyleminin tanısı zor olmakla birlikte düzenli uterin kontraksiyonlara servikal
silinme ve açılmanın eşlik etmesiyle konulmaktadır.8 Tedavide yatak
istirahati ve hidrasyon yanında tokolotik olarak kullanılan çeşitli ajanlar
mevcuttur. Progesteron ve deriveleri, etanol, diazoksid, prostaglandin
inhibitörleri ve oksitosin antagonistleri tokolitik olarak kullanılmakla
birlikte daha yaygın olarak kalsiyum kanal blokerleri, beta sempatomimetikler
ve magnezyum sülfat tercih edilmektedir.
Günümüzde erken doğum, perinatal mortalite ve morbiditenin en önemli
nedenini oluşturmaktadır. Perinatal mortalite etyolojisinin %85’inden
sorumludur. Bu kötü sonucun oluşmasını sağlayan, kuşkusuz preterm yenidoğanı
bekleyen respiratuar, gastrointestinal, nörolojik ve renal sistemleri
ilgilendiren çeşitli ciddi komplikasyonlardır.9,10 Bu nedenle
gebelerin ve sağlık çalışanlarının biliçlendirilmesi, sinsi ve belirtisiz
başlayabilen erken doğumun tanısı ve irreversibl olmadan tedavi edilmesi çok
önemlidir.
Yaptığımız çalışmada, erken doğum eylemi tanısı konmuş olgularda magnezyum
sülfat ve ritodrin hidroklorür tedavilerinin etkinlik, maternal ve fetal yan
etki ve sonuçlarını karşılaştırmayı amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma, Sosyal Sigortalar
Kurumu Bakırköy Doğumevi Çocuk ve Kadın Hastalıkları Eğitim Hastanesi’ne erken
doğum eylemi tanısıyla yatırılan 28-36. gebelik haftaları arasındaki 80 gebe
üzerinde yapıldı. Erken doğum eylemi tanısı alan hastalar servise yatış
sırasına göre randomize edildi. Rastlantısal olarak bir olgu magnezyum sülfat,
bir olgu ritodrin hidroklorür grubuna alındı. Örneklem büyüklüğünü belirlemek
için Cohen tarafından bildirilen power analiz formülü kullanıldı.11
%95 güven aralığında α=0,05 ve β=0,20 ve d=0,80 kabul edildiğinde her
grup için örneklem büyüklüğünün 26 olması yeterli bulundu. Ancak, başvuran
hasta popülasyonu ve çalışma süresi göz önüne alındığında her iki grup için
örneklem büyüklüğü 40 olarak belirlendi. Çalışma için lokal etik kurul raporu
alındı.
Erken doğum eylemi belirtileriyle başvuran gebelere öncelikle pelvik
muayene uygulandı. Spekulum muayenesi ile amnios sıvısı geliş kontrolü, dijital
muayene ile servikal açıklık değerlendirilmesi yapıldı. Uterin kontraksiyonları
belirlemek için eksternal monitörizasyon ve palpasyon; gestasyonel hafta, ölü
fetus, fetal anomali, ablasyo plasenta, gelişme geriliği gibi patolojileri
tanımak için rutin ultrasonografi yapıldı. Erken doğum eylemi, 37. gebelik
haftasından önce, 30-60 dakikalık izleme süresinde, her 10 dakikada en az iki
kez olan ve en az 30 saniye süren, düzenli, ağrılı ve palpabl uterus
kontraksiyonlarıyla birlikte, artan servikal açıklık ve silinme olması şeklinde
tanımlandı.8 Erken doğum eylemi ile birlikte ölü fetus, fetal
distres, hayatla bağdaşmayan anomali, intrauterin gelişme geriliği,
preeklampsi, eklampsi, ablasyo plasenta ve 4 cm’den fazla servikal açıklık,
erken membran rüptürü ve koryoamnioniti olan gebeler çalışma kapsamı dışında
bırakıldı.
Erken doğum eylemi tanısıyla yatırılan tüm hastalar yatak istirahatine
alındı. Rutin tetkik olarak tam kan sayımı, biyokimya, tam idrar tahlili
yapıldı. Üriner enfeksiyon saptananlara antibiyotik tedavisi, 28-32.
gestasyonel hafta arasındaki gebelere betametazon (12mg/gün) yapıldı. Gebeler
tedavi boyunca tansiyon ve nabız, ateş, solunum sayısı gibi vital bulgular,
kardiak açıdan EKG, uterin kontraksiyonlar için non-stres test (NST) ve yan
etkiler açısından takip edildi. Ayrıca magnezyum sülfat grubunda derin tendon
refleksi ve diürez açısından izlendi.
Magnezyum Sülfat ile tokolitik
tedavi8
Başlangıçta 3 ampul magnezyum sülfat
(1 ampul 1,5 gr) 20 dakikada intravenöz infüzyola verilerek bolus doz
uygulandı. Takiben infüzyon pompasıyla 1-2 gr/saat dozunda idame tedavisine
geçildi. Kontraksiyonlar duruncaya kadar veya ciddi yan etkiler oluşana kadar
30 dakikada bir 0,5gr/saat şeklinde doz arttırıldı. Maksimum doz 3 gr/saat
olarak belirlendi. Oniki saatlik kontraksiyonsuz süreyi takiben infüzyon
tedavisi kesilmeden 30 dakika önce 4 saatte bir 300mg dozunda magnezyum sitrat
ile oral tedaviye geçildi. Oral tedaviye 36. gebelik haftasının bitimine kadar
devam edildi.
Ritodrin hidroklorür ile
tokolitik tedavi8
Başlangıçta 500 cc %5 dekstroz
içine 2 ampul ritodrin hidroklorid (1 ampul 50 mg) konularak, infüzyon
pompasıyla 50 mcg/dakika dozunda uygulandı. Kontraksiyonlar duruncaya kadar
veya ciddi yan etkiler oluşana kadar doz 15-20 dakikada bir 50 mcg/dakika
arttırıldı. Maksimum doz 350 mcg/dakika olarak belirlendi. Oniki saatlik
kontraksiyonsuz süreyi takiben infüzyon tedavisi kesilmeden 30 dakika önce 2
saatte bir 10 mg oral tedaviye geçildi. Daha sonra ağrılar olmadığı takdirde
doz 4 saatte bir 10 mg’a düşüldü. Oral tedaviye 36. gebelik haftasının bitimine
kadar devam edildi.
Tokolitik tedavinin kesilmesi,
dozun azaltılması ve değiştirilmesi
Tedavi sırasında, membran
rüptürü, maksimum dozlara rağmen kontraksiyonların devam etmesiyle birlikte
servikal açıklığın 4 cm’i aşması durumunda tedavi kesildi. Anne nabzının 130
atım/dakikanın üzerine çıkması, tansiyonun 80/40 mmHg’nın altına düşmesi, göğüs
ağrısı, göğüs sıkışma hissi, letarji, şiddetli bulantı-kusma, daire gelişmesi
gibi yan etkilerin oluşması durumunda doz azaltılması veya tedavi kesilmesi
yapıldı. İnfüzyon tedavisi sırasında maksimum doza rağmen ağrıların devam
etmesi ve servikal açıklığın 4 cm’in altında olması durumunda çalışmadaki diğer
tokolitik ajanla infüzyon tedavisine geçilirken, oral tedavi sırasında uterin
kontraksiyonları tekrar başlayan gebelere aynı ajanla infüzyon şeklinde
tokolitik tedaviye başlandı.
İstatistiksel analiz
Çalışmada elde edilen veriler
EPI INFO 6,04 istatistik paket programına girilerek değerlendirildi. Karşılaştırılmalarda
Student’s t, Mann Whitney U, Ki-kare, Fisher exact test ve eşli t testi (paired
samples t test) kullanılmıştır. İstatistiksel farklılık için P<0,05 anlamlı
kabul edildi.
BULGULAR
Erken doğum eylemi tanısı ile
magnezyum sülfat (MS) ve ritodrin hidroklorür (RH) ile tedavi edilen iki
gruptaki gebelerin, başvuru sırasındaki yaş, parite, gestasyonel hafta,
servikal açılma ve silinme özellikleri benzerdi (Tablo 1). Her iki grup
arasında erken doğum tehdidinde rol oynayan üriner enfeksiyon, erken doğum
öyküsü, çoğul gebelik, polihidramnios, abortus, plasenta previa gibi
predispozan faktörler açısından önemli bir fark saptanmadı. Magnezyum sülfat
grubunda ortalama 1,5 ±
Servikal muayene bulguları dikkate alınmadan, tokolitik tedaviyle kazanılan
süre ≥2 gün (MS grubunda %92,5; RH grubunda %95 [p>0,05]) ve ≥7
gün (MS grubunda %77,5; RH grubunda %77,5 [p>0,05]) olarak
sınıflandırıldığında her iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı. Ayrıca her
iki grup servikal muayene bulgularına göre servikal açıklığı ≤2cm ve
>2cm; servikal silinme <0,50 ve ≥0,50 olarak sınıflandırıldığında
kazanılan gün sayısı açısından anlamlı fark saptanmadı (Tablo 2). Gebeliğin 36.
gebelik haftasından sonra sonlanma oranları, doğumdaki gebelik haftası ve
tokolitik tedavi sırasında kazanılan gün sayısı açısından MS ve RH grupları
arasında anlamlı fark yoktu (Tablo 3).
Magnezyum sulfat grubunda erken membran rüptürü (1 olgu), fetal distres (1
olgu) ve kontraksiyonların durmaması (4 olgu) nedeniyle; RH grubunda ise erken
membran rüptürü (1 olgu) ve kontraksiyonların durmaması (5 olgu) nedeniyle
başarısız tedavi ortaya çıktı. Magnezyum sülfat grubundaki 3 olguda oral tedavi
sırasında kontraksiyonların başlaması üzerine, tekrar intravenöz (İV) tedaviye
geçilirken, RH grubunda 4 olguda oral tedavide başarısızlık nedeniyle İV
tedaviye geçildi.
Her iki grupta intravenöz (İV) tedavi sırasında ortaya çıkan yan etkiler
farklıydı. RH grubunda titreme, taşikardi, çarpıntı ve taşipne; MS grubunda ise
sıcak basması ve gözlerde yanma hissi anlamlı derecede daha fazla bulundu.
Ritodrin Hidroklorür grubunda bu yan etkilerden dolayı doz azaltılması
gerekirken, MS grubunda herhangi bir müdahaleye gerek kalmadı. İntravenöz MS
tedavisi sırasında maternal sistolik kan basıncı (SKB) ve diastolik kan
basıncının (DKB) anlamlı olarak düştüğü, maternal nabız dakika sayısı (NDS) ve
fetal kalp hızının (FKH) anlamlı olarak arttığı bulundu (p<0,05). İntravenöz
RH tedavisi sırasında SKB ve DKB’nın anlamlı düştüğü (sırasıyla p<0,05 ve
p<0,001), NDS ve FKH’nın anlamlı arttığı saptandı (p<0,001). MS ve RH
grupları karşılaştırıldığında SKB, DKB, yenidoğan apgar skorları ve kiloları
açısından anlamlı fark bulunmazken; RH grubunda NDS ve FKH anlamlı olarak
yüksek bulundu (Tablo 4). Oral tedavi sırasında yan etki olarak MS grubunda
bulantı, kusma, yumuşak dışkılama, daire, yorgunluk hissi; RH grubunda bulantı,
kusma, çarpıntı ve baş ağrısı gözlendi. RH grubunda gözlenen çarpıntı dışında
her iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (χ2=1,15). RH
grubunda doz değişikliği gerekmezken, MS grubunda iki olguda aşırı bulantı ve
kusma nedeniyle doz azaltılmasına gidildi.
Tablo 1. Grupların demografik
özellikleri
|
MgSO4 |
Ritodrin HCl |
p |
|
|
Yaş |
24,72±4,79 |
25,07±4,13 |
0,728 |
|
Parite |
0,75±1,21 |
0,52±0,78 |
0,854 |
|
Gestasyonel hafta |
32,77±1,67 |
33,02±1,65 |
0,504 |
|
Servikal açılma |
2,20±0,79 |
2,00±0,90 |
0,296 |
|
Servikal silinme |
0,42±0,13 |
0,42±0,13 |
- |
Tablo 2. Servikal muayene bulgularına
göre kazanılan gün sayısının karşılaştırılması
|
Kazanılan gün sayısı |
MgSO4 |
Ritodrin HCl |
p |
|
|
Servikal açıklık ≤2 |
<2 gün |
- |
- |
|
|
2-7 gün |
2 |
3 |
0,520 |
|
|
≥7 gün |
21 |
21 |
||
|
Servikal açıklık >2 |
<2 gün |
3 |
2 |
|
|
2-7 gün |
4 |
4 |
0,828 |
|
|
≥7 gün |
10 |
10 |
||
|
Servikal silinme <0,50 |
<2 gün |
- |
- |
|
|
2-7 gün |
1 |
2 |
0,517 |
|
|
≥7 gün |
20 |
20 |
||
|
Servikal silinme ≥0,50 |
<2 gün |
3 |
2 |
|
|
2-7 gün |
5 |
5 |
0,842 |
|
|
≥7 gün |
11 |
11 |
Tablo 3. Grupların kazanılan gün
sayısı, doğumdaki gebelik haftası ve 36 gebelik haftasını aşan olgu sayısına
göre karşılaştırılması
|
MgSO4 |
Ritodrin HCl |
p |
|
|
Kazanılan gün sayısı |
19,9±13,6 |
16,12±11,8 |
0,191 |
|
Doğumdaki gebelik haftası |
35,5±2,6 |
35,22±1,9 |
0,596 |
|
>36 hafta gebelik sayısı n (%) |
12/40 (30) |
16/40 (40) |
0,348 |
Tablo 4. Grupların maternal kan
basıncı, nabız dakika sayısı, fetal kalp hızı, yenidoğan apgar ve kilolarının
karşılaştırılması
|
MgSO4 |
Ritodrin HCl |
*p |
|||
|
TÖ |
TS |
TÖ |
TS |
||
|
SKB |
112±10 |
109±11 |
116±10 |
114±11 |
0,067 |
|
DKB |
66±9 |
63±9 |
67±8 |
65±6 |
0,247 |
|
NDS |
83±5 |
84±6 |
83±6 |
108±8 |
0,001 |
|
FKH |
133±7 |
134±7 |
134±7 |
143±8 |
0,001 |
|
Apgar 5.dk |
- |
8,65 |
- |
8,3 |
0,072 |
|
Yenidoğan ağırlığı(gr) |
- |
2460 |
- |
2784 |
0,778 |
TÖ: tedavi öncesi; TS: tedavi
sonrası; SKB: sistolik kan basıncı; DKB: diastolik kan basıncı; NDS: nabız
dakika sayısı; FKH: fetal kalp hızı. *p: her iki grup arasında tedavi
sonrasındaki verilerin “p” değeri.
TARTIŞMA
Preterm doğum, gelişmiş
ülkelerde dahi perinatal mortalite ve morbiditenin en önemli sebeplerinden
biridir.12 Preterm doğum eylemi, gerçek teşhisi zor ve tedavisinde
yan etkileri yüksek olan ilaçların kullanıldığı yüksek riskli gebelik
durumudur. Tedavide yaygın olarak kalsiyum kanal blokerleri, beta
sempatomimetikler ve magnezyum sülfat kullanılmaktadır. Amaç, gebeliği terme
kadar ulaştırmak veya gestasyonel haftayı ilerleterek bebeğin doğum kilosunu
arttırmak veya en azından fetal akciğer matürasyonuna katkıda bulunan
kortikosteroid uygulanmasına zaman kazanmaktır.13 Ancak bu ilaçların
etkinliği yanında çeşitli potansiyel yan etkileri mevcuttur. Bu nedenle
etkinliği yüksek ancak yan etki potansiyeli düşük olan tedavinin tercih
edilmesi önem taşımaktadır. Çalışmamızda tokolitik tedavide yaygın olarak
kullanılan magnezyum sülfat ve ritodrin hidroklorürün etkinlik, maternal, fetal
ve neonatal etkilerini karşılaştırarak hangi tedavi protokolünün tercih
edilebileceğine ışık tutmaya çalıştık.
Preterm doğum eyleminde amaç, uterin kontraksiyonları azaltarak gebelik
süresini uzatmaktır. Magnezyumun, kalsiyum ile kompetetif antagonist etkileşime
girerek intrasellüler kalsiyumu azalttığı, sinir dokusunda kalsiyumla yer
değiştirerek impulsların geçişinin yavaşlattığı ve direk sellüler etkiyle
myometrial kontraktiliteyi azalttığı bildirilmektedir.14,15
Myometrial kontraktilite serum magnezyum düzeyleri 5-8mg/dl iken inhibe
olmaktadır.14,16 Beta 2 adrenerjik reseptör uyaranı olan ritodrin,
uterustaki beta 2 adrenerjik reseptörleri uyararak hem siklik adenozin
monofosfat (cAMP) oluşumu ve hücre içine kalsiyum girişini, hem de aktin myozin
kompleksinin oluşumunu engelleyerek uterus düz kaslarında gevşeme meydana
getirmektedir. Bu etki mekanizmalarıyla her iki ajanın tokolitik olarak etkili
olduğu kabul edilmektedir.17-19 Tokolitik tedavinin başarısı, doğumu
ne kadar süreyle geciktirdiğinin değerlendirilmesiyle yapılmaktadır. Spisso ve
ark. MS’ın primer tokolitik ajan olarak başarı sağladığını, Madden ve ark. ise
48 saat için %80, 7 gün ve üzeri için %61 oranında doğumu geciktirdiklerini
bildirdiler.20,21 Leveno ve ark yaptıkları çalışmada tokolitik
tedavide ritodrinin kısa süre için etkili olduğunu, uzun süre için bir yararı
olmadığını gösterdi.22 Tokolitik olarak MS ve RH’ün kullanıldığı
çalışmalarda her ikisinin başarılı olduğu saptandı.23,24 Son
yıllarda yapılan çalışmalar ise MS’ın tokolitik olarak etkinliği oladığı
yönündedir. Mercer ve Merlino, 19 randomize klinik çalışmayı değerlendirdikleri
çalışmalarında MS’ın doğumu 48 saat ve 7 gün geciktirmede başarılı olmadığını
bildiririken, başka bir meta analizde de MS’ın erken doğumu önlemede veya
geciktirmede etkili olmadığı yayınlandı.14,25 Başka bir çalışmada ise
tokolitik olarak RH’ün başarısız olduğu durumlarda MS ile destekleyici
tedavinin doğumu geciktirmede etkili olduğu yayınlandı.15
Çalışmamızda, MS grubunda %92,5; RH grubunda %95 olguda doğumun 2 günden fazla
geciktirildiği gözlendi. Doğumun 7 günden fazla geciktirilme oranı ise her iki
grupta aynı idi (%77,5). Tokolitik tedavide kullanılan her iki ajanın birbirine
üstünlüğü saptanmadı. İntravenöz MS veya RH tedavisinin oral tedavi ile
sürdürülmesine ilişkin yapılan çalışmalarda, her iki tokolitik tedavinin,
birbirine üstünlüğünü arttırmada katkı sağlamadığıdığı gibi, ilaç kullanılmayan
kontrol grubuyla karşılaştırıldığında da doğum süresini uzatma açısından
anlamlı bir fark bulunmadı.26,27 Çalışmamızda, her iki grupta da
intravenöz tedavi sonrası oral tokolitik tedavi sürdürüldü ve başarı oranları
benzerdi.
MS ve RH’ün doğumu geciktirmede başarılı olmalarına rağmen çeşitli
istenmeyen yan etkileri mevcuttur. MS tedavisi sırasında sıcak basması,
güçsüzlük, bulantı, kusma, baş dönmesi, gözlerde yanma şikayetlerine
rastlanmaktadır.24,28-30 RH ile bulantı, kusma, baş ağrısı, titreme,
çarpıntı, taşikardi, taşipne ortaya çıkmaktadır.24,28,30
Çalışmamızda İV tedavi sırasında MS grubunda sıcak basması ve gözlerde yanma;
RH grubunda çarpıntı, taşikardi, titreme ve solunumun hızlanması anlamlı fazla
idi. İV tedavi sırasında MS grubunda doz ayarlaması gerekmezken, RH grubunda 8
olguda aşırı taşikardi nedeniyle doz azaltıldı. İV tedavi sonrasında başlanan
oral tedavi ile gözlenen semptomlar hafifti, ancak, oral magnezyun tedavisi
sırasında oluşan aşırı bulantı kusma nedeniyle doz azaltılması gerekti.
Her iki ilaç tedavisinin maternal kardiyovasküler sistem üzerine etkileri
bulunmaktadır. Thiagarajah ve ark’ı çalışmalarında MS’ın SKB’ı anlamlı
düşürdüğünü, DKB’ı değiştirmediğini; RH’ün SKB’ı değiştirmeyip DKB’ı
düşürdüğünü buldular.24 Çalışmamızda hem MS hem de RH’ün SKB ve
DKB’ı düşürdüğü, NDS’nın arttırdığı saptandı. Her iki tedavi grubu
karşılaştırdığında NDS’nın RH ile anlamlı derecede daha yüksek olduğu gözlendi.
Magnezyum sülfat ve RH tedavisinin fetüs kardiyovasküler sistemi üzerine de
istenmeyen etkileri mevcuttur. Her iki ilaç tedavisi ile de fetal kalp hızını
artrmaktadır.24 Çalışmamızda da benzer sonuçlar bulundu. Özellikle
RH grubunda MS grubuna göre FKH’nın anlamlı derecede yüksek olduğu gözlendi.
Yapılan çalışmalar MS ve RH’ün yenidoğan ağırlığı, apgar skorları ve perinatal
sonuçlar üzerine yararlı etkileri olmadığını gösterdi.19,25,26
Ancak, son zamanlarda MS’ın yenidoğan da nöroprotektif etkisi olduğuna ilişkin
kanıtlar sunuldu.31,32 Erken doğum tehdidi için MS tedavisi alan
kadınların 6145 bebeğinin incelendiği bir çalışmada, MS’ın yenidoğan
mortalitesi üzerine anlamlı etkisinin olmadığı, serebral palsi ve motor
disfonksiyonu azalttığı bildirildi.31 Çalışmamızda sadece perinatal
sonuçlar değerlendirilmiş olup, her iki tedavi grubu arasında yenidoğan apgar
skoru ve kiloları açısından anlamlı bir fark saptanmadı.
Bu çalışma sadece MS ve RH’ün etkinliği, yan etki potansiyeli ve fetal
sonuçlarını karşılaştırmak için yapılması dolayısıyla kontrol grubu
oluşturulmadı. Ancak kontrol grubunun oluşturulması, her iki ajanla hem İV, hem
de oral tedavinin karşılaştırılması açısından önemli katkıda bulunabilirdi.
Sonuç olarak, erken doğum tehdidi tanısında kullanılan MS ve RH arasında
başarılı tokolitik tedavi, tokolitik tedavinin kesilmesi veya değiştirilmesi
açısından anlamlı bir fark saptanmadı. Ancak, intravenöz tedavide MS ile tedavi
edilen grupta maternal yan etkilerin daha az olduğu saptandı. Her iki grupta
oral tedaviye uyum benzerdi. Fetal kalp hızı RH tedavisiyle belirgin artarken,
yenidoğan apgar ve kiloları arasında anlamlı bir fark saptanmadı. Maternal ve
fetal yan etkiler göze alındığında, erken doğum tehdidinde MS tedavisinin
öncelikle uygulanabileceği söylenebilir.
KAYNAKLAR
1. Gibbs RS, Danforth DN,
Karlan BY, Haney AF: Preterm labor. Danforth's obstetrics and gynecology:
Preterm labor and post-term delivery, 10th edition. Philadelphia,
Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 165-97.
2.
Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: preliminary data for 2005. Natl
Vital Stat Rep 2006;55(11):1-18.
3.
Crane JM, Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of cervical length
to predict preterm birth in asymptomatic women at increased risk: a systematic
review. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31(5):579-87.
4.
Winkvist A, Mogren I, Högberg U. Familial patterns in birth characteristics:
impact on individual and population risks. Int J Epidemiol 1998;27(2):248-54.
5. Wen
SW, Goldenberg RL, Cutter GR et al. Smoking, maternal age, fetal growth, and
gestational age at delivery. Am J Obstet Gynecol 1990;162(1):53-8.
6.
Roberts WE, Morrison JC, Hamer C, Wiser WL. The incidence of preterm labor and
specific risk factors. Obstet Gynecol 1990;76(1 Suppl):85-9.
7.
Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer B et al. The preterm prediction study:
significance of vaginal infections. National Institute of Child Health and
Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol
1995;173(4):1231-5.
8.
Creasy RK, Resnik R, Iams JD. Preterm labor and delivery. Maternal-fetal
medicine: principles and practice, 5th edition. Philadelphia, Elsevier Health
Sciences, 2004: 623-63.
9.
Goldenberg RL, Davis RO, Copper RL, Corliss DK, Andrews JB, Carpenter AH. The
Alabama preterm birth prevention project. Obstet Gynecol 1990;75(6):933-9.
10. Katar S, Devecioğlu C.
Dicle Üniversitesi Yenidoğan Bakım Ünitesinde izlenen çok düşük doğum ağırlıklı
bebeklerin değerlendirilmesi. Dicle Tıp Dergisi 2006;33(4):248-51.
11.
Cohen, J. Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. New York:
Academic Press, 1977: 75-107.
12.
Lumney J. Epidemiology of preterm birth. Balliere’s Clin Obstet Gynecol
1993;7:477-98
13.
Berkman ND, Thorp JM Jr, Lohr KN et all. Tocolytic treatment for the management
of preterm labor: a review of the evidence. Am J Obstet Gynecol
2003;188(6):1648-59.
14.
Mercer BM, Merlino AA. Magnesium sulfate for preterm labor and preterm birth.
Obstet Gynecol 2009;114(3):650-68.
15.
Kawagoe Y, Sameshima H, Ikenoue T, Yasuhi I, Kawarabayashi T. Magnesium sulfate
as a second-line tocolytic agent for preterm labor: a randomized controlled
trial in Kyushu Island. J Pregnancy 2011;2011:965060.
16.
Petrie RH. Preterm parturition. Tocolysis using magnesium sulfate. Semin
Perinatol 1981;5(3):266-73.
17.
Macones GA, Sehdev HM, Berlin M, Morgan MA, Berlin JA. Evidence for magnesium
sulfate as a tocolytic agent. Obstet Gynecol Surv 1997;52(10):652-8.
18.
Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics
for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2004;18(4):CD004352.
19.
Cox SM, Sherman ML, Leveno KJ. Randomized investigation of magnesium sulfate
for prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol 1990;163(3):767-72.
20.
Spisso KR, Harbert GM Jr, Thiagarajah S. The use of magnesium sulfate as the
primary tocolytic agent to prevent premature delivery. Am J Obstet Gynecol.
1982;142(7):840-5.
21.
Madden C, Owen J, Hauth JC. Magnesium tocolysis: serum levels versus success.
Am J Obstet Gynecol 1990;162(5):1177-80.
22.
Leveno KJ, Little BB, Cunningham FG. The national impact of ritodrine
hydrochloride for inhibition of preterm labor. Obstet Gynecol 1990;76(1):12-5.
23.
Hollander DI, Nagey DA, Pupkin MJ. Magnesium sulfate and ritodrine
hydrochloride: a randomized comparison. Am J Obstet Gynecol 1987;156(3):631-7.
24.
Wilkins IA, Lynch L, Mehalek KE, Berkowitz GS, Berkowitz RL. Efficacy and side
effects of magnesium sulfate and ritodrine as tocolytic agents. Am J Obstet
Gynecol 1988;159(3):685-9.
25.
Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate for preventing preterm
birth in threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev.
2002;(4):CD001060.
26.
Ricci JM, Hariharan S, Helfgott A, Reed K, O'Sullivan MJ. Oral tocolysis with
magnesium chloride: a randomized controlled prospective clinical trial. Am J
Obstet Gynecol 1991;165(3):603-10.
27.
Martin RW, Perry KG Jr, Hess LW, Martin JN Jr, Morrison JC. Oral magnesium and
the prevention of preterm labor in a high-risk group of patients. Am J Obstet
Gynecol 1992;166(1Pt1):144-7.
28.
Beall MH, Edgar BW, Paul RH, Smith-Wallace T. A comparison of ritodrine,
terbutaline, and magnesium sulfate for the suppression of preterm labor. Am J
Obstet Gynecol 1985;153(8):854-9.
29.
Nassar AH, Sakhel K, Maarouf H, Naassan GR, Usta IM. Adverse maternal and
neonatal outcome of prolonged course of magnesium sulfate tocolysis. Acta
Obstet Gynecol Scand 2006;85(9):1099-103.
30.
Ridgway LE, Muise K, Wright JW, Patterson RM, Newton ER. A prospective
randomized comparison of oral terbutaline and magnesium oxide for the
maintenance of tocolysis. Am J Obstet Gynecol 1990;163(3):879-82.
31.
Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for
women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database
Syst Rev 2009;21(1):CD004661.
32.
Marret S, Chollat C, Levèque C, Marpeau L. Prevention of cerebral palsy using
magnesium sulfate in pre-term newborns. Arch Pediatr 2011;18(3):324-30.